ZAGREPČANIN OPERIRA ROBOTOM Pacijenti kojima Tomislav Mihaljević operira mitralni zalistak uz pomoć robota brzo se oporavljaju i nakon tri dana idu kući jer se operacija obavlja kroz vrlo mali rezProšle srijede u Nacionalu je obavljen prvi videokonferencijski intervju. Zahvaljujući posebnom videosustavu razgovarali smo uživo iz redakcijske sobe, gledajući se na ekranu, s poznatim kardiokirurgom iz Clevelanda, Zagrepčaninom Tomislavom Mihaljevićem. Klinika Cleveland u kojoj radi nije dosad koristila tu tehnologiju za medijski intervju nego samo u edukacijske svrhe i telemedicinu, pa je to za obje strane veliki debi i to s izvanrednim povodom. Tomislav Mihaljević, koji je već godinama u samom vrhu američke i svjetske kardiokirurgije, posljednjih mjeseci operira pomoću - robota. Robotika je nova vrsta kirurgije koja se jako brzo razvija, a Mihaljević je među prvima koji vrlo uspješno radi tzv. minimalno invazivne zahvate na srcu, što je također noviji postupak, još k tome s robotom.

Da je riječ o fantastičnoj inovaciji u kirurgiji i medicini vidjeli smo na snimci jedne njegove operacije koju su u Klinici Cleveland snimili za stručnu edukaciju i ustupili Nacionalu. Video je izravno prenosio i ugledni američki magazin US News and World Report na njihovoj web stranici. Operaciju je komentirala dr. Bernardine Healey, bivša predsjednica američkog Crvenog križa i ugledna kardiologinja, koja je sada jedna od najpoznatijih američkih novinarki specijaliziranih za zdravstvo. Ta snimka minimalno invazivne operacije srčanog zaliska pomoću robota te videokonferencijski razgovor koji smo vodili s dr. Tomislavom Mihaljevićem može se u cijelosti vidjeti na dnu stranice.

Klinika Cleveland proglašena je na rang listi magazina US News & World Report u konkurenciji 6000 bolnica četvrtom bolnicom u SAD-u a njezin Centar za srce i vaskularne bolesti već 13 godina zaredom prvom kardiološkom i kardiokirurškom klinikom. Tomislav Mihaljević (42) jedan je od deset kardiokirurga Centra za srce i vaskularne bolesti Klinike Cleveland koja zapošljava 36 tisuća ljudi. U Cleveland je kao ugledni kirurg bio pozvan iz Bostona prije četiri godine. Tamo je proveo deset godina u jednoj od najboljih bolnica za srce Brigham & Women’s Hospital, pridruženoj sveučilištu Harvard na kojemu je završio specijalizaciju iz opće kirurgije. Na Harvardu je napravio i supspecijalizaciju iz kardijalne kirurgije. Rođen je u Zagrebu gdje je završio Medicinski fakultet kao jedan od najboljih studenata, a započeo je karijeru u sveučilišnoj bolnici u Zürichu u Švicarskoj kod dr. Marka Turine.

Tomislav Mihaljević oženjen je Zagrepčankom Ivom Fattorini, također liječnicom, koja je na Harvardu specijalizirala dermatologiju te neko vrijeme radila na zagrebačkoj Šalati. U Klinici Cleveland odlučila se upustiti u nešto posve drukčije i novo kao direktorica Ureda za međunarodnu elektronsku komunikaciju u medicini. Zagrebački bračni par ima dvije kćeri blizanke od godinu i pol.

Videokonferencijski videointervju s Tomislavom Mihaljevićem vodio se u šest ujutroVIDEOKONFERENCIJSKI intervju: urednici Nacionala Sina Karli i Marko Ćustić izravno su putem videoveze razgovarali s Tomislavom Mihaljevićem po klivlendskom satu odnosno u podne po hrvatskom. Prije intevjua, što nije planirao, dr. Mihaljević ušao je operacijsku dvoranu u dva ujutro i obavio transplantaciju srca. Svi znaju da njegov radni dan traje i do 17 sati.

NACIONAL: Kakva je to operacija koju smo pratili na videu iz Clevelanda i tko je bio pacijent?
- Riječ je o 40-godišnjem pacijentu koji je imao tešku bolest mitralnog zaliska, jednog od zalistaka u srcu koji se nalazi na lijevoj strani. To je vrsta bolesti danas vrlo česta kod mlađih osoba, koje su aktivne i rade i stalo im je da se nakon operacije što je moguće prije vrate u normalan život. Upravo stoga operacija je obavljena kroz vrlo mali rez, otprilike četriri centimetra dužine na desnoj strani prsišta. To je u potpunosti različit pristup od uobičajenog pristupa kod operacije srca kad se radi veliki rez i otvara cijeli prsni koš. Operirao sam dakle minimalno invazivnom kirurgijom, a da bih to mogao, koristio sam specijalne robotske instrumente koji imaju vrlo sofisticirane dijelove. Robot koji mi pomaže u operiranju ima specijalnu kameru koja daje trodimenzionalnu sliku operativnog polja a specijalno dizajnirani instrumenti omogućavaju rad kroz mali rez. Nakon takve operacije pacijenti se puno brže oporavljaju pa je to operacija koja je u Americi jako popularna.

---

NACIONAL: Vidjeli smo da vi sjedite u kutu dvorane za konzolom i upravljate robotom koji operira. Je li to teško, koliko je potrebno da kirurg svlada tu vještinu, postoje li za to u Klinici Cleveland posebni treninzi?
- S robotskom kirurgijom počeli smo u Klinici Cleveland u većem opsegu prije godinu i pol dana, no ja se bavim robotikom već pet godina od vremena dok sam još radio u Bostonu i kad je robotika bila u samom začetku. Robotika je specijalna grana kardijalne kirurgije koja zahtijeva specijalnu izobrazbu kirurga.
Primarno zahtijeva veliku investiciju u vrlo sofisticiranu tehnologiju. Ono što ste mogli vidjeti u operacijskoj dvorani vrlo je skupo. Taj pristup zahtijeva specijalnu edukaciju kirurga ali i svih drugih ljudi koji rade u operacijskoj dvorani - sestara, anesteziologa i tehničara. Prvi put je moguće da kirurg sjedi za vrijeme operacije, a to je zato što je konzola koja pokreće robotske instrumente specijalno dizajnirana kako bi kirurg gledao trodimenzionalnu sliku i pomicao instrumente u operativnom polju pomoću - joysticka. Često me pitaju u kojoj mjeri robot zamjenjuje kirurga, radi li robot sam operaciju. Naravno, ne, operaciju radi specijalno educiran kardijalni kirurg, a robot pomaže da se ona napravi kroz najmanji mogući rez, a to znači najmanju traumu za bolesnika.

NACIONAL: Je li vam lakše isti zahvat napraviti vlastitim rukama ili uz pomoć robota?
- Nakon što sam svladao sve pojedinosti vezane za robotsku tehnologiju, puno je lakše robotski operirati. Robotski instrumenti imaju posebnu karakteristiku - mogu vrlo precizno pratiti pokrete ruke kirurga. Uobičajeni kirurški instrumenti su relativno nerafinirani i dizajnirani su prije stotinjak godina. Robotski instrument prati pokret ruke kirurga nevjerojatno precizno.

NACIONAL: Tko proizvodi robote, koliko stoje i koliko traje obuka kirurga i osoblja?
- Robot koji ste vidjeli na videu je najnovija vrsta robota. To je investicija od 1,5 do 1,8 milijuna dolara, a što se tiče treninga kirurga i osoblja, to nije odviše skupo. Obično zahtijeva nekoliko pokusnih operacija izvan dvorane na raznim modelima i životinjama. Troškovi operacije za pacijente u Sjedinjenim Državama identični su troškovima operacije uobičajenom procedurom.

NACIONAL: Kakva je budućnost robotike u kirurgiji? Hoće li se koristiti u svim vrstama kirurgije?
- Robotika je budućnost jer je apsolutni trend u kirurgiji da se sve operacije koje su se nekad radile kroz velike rezove, sada rade kroz sasvim male. Tako postižemo da se pacijent kratko zadržava u bolnici i brzo se vraća svakodnevnom životu. Pacijent čiju ste operaciju vidjeli napustio je Kliniku Cleveland tri dana nakon operacije. Da je klasično operiran, u Sjedinjenim Državama bi vjerojatno bio u bolnici tjedan dana, a u Europi desetak dana. Druga je velika prednost što se operirana osoba može vratiti svom poslu za deset do četrnaest dana.

TOMISLAV MIHALJEVIĆ specijalist je minimalno invazivne kardiokirurgije, jedan od najboljih američkih i svjetskih kirurga, godišnje obavi između 350 i 470 operacijaNACIONAL: Klinika za srce Cleveland već je 13 godina zaredom najbolja u Sjedinjenim Državama. Kako to objašnjavate s obzirom na veliku konkurenciju, druge prestižne američke klinike?
- Klinika Cleveland doista ima reputaciju najbolje ustanove za liječenje srca i krvnih žila u Americi. Bila je prva u anketi U.S.News and World Report od prve godine kad je taj list počeo raditi rang-liste prije trinaest godina. Razlog tome je u prvom redu u izvrsnosti liječnika koji rade na toj klinici. Kad govorimo o kirurgiji srca, imamo tim od deset kardijalnih kirurga koji obavljaju 3700 operacija na godinu, puno više od svih drugih. Naš najveći konkurent, Mayo klinika, obavlja oko 2000 operacija na godinu. No nije riječ samo o broju operacija nego i o njihovoj kvaliteti. Klinika Cleveland ima daleko najbolje rezultate što se tiče preživljavanja i komplikacija nakon zahvata. Sve to je rezultat dugogodišnje težnje cijele bolnice da se njega pacijenata koji imaju bolesti srca i krvnih žila digne na najvišu razinu.

NACIONAL: Koliko vi sami obavite operacija i koje je vaše primarno područje?
- Napravim između 350 do 470 operacija na godinu, što je prilično mnogo. Moja primarna praksa je u minimalno invazivnoj kirurgiji. Usko sam specijaliziran za operacije kroz namanji mogući rez, uključujući robotske operacije. Moja druga specijalnost su operacije visokog rizika. To su komplicirane operacije kod pacijenata koji se ne smatraju povoljnim kandidatima za operaciju u drugim bolnicama u Sjedinjenim Američkim Državama i to je između ostalog specijalnost Klinike Cleveland. Često brinemo za ljude za koje drugi misle da se ne mogu operirati ili da to nosi visoki rizik. To su osobe koje su već imale jednu, dvije ili tri operacije. Tu su uključene i transplantacije srca kao i ugradnje umjetnog srca.
Noćas sam napravio transplantaciju srca, jer se pojavilo srce za jednog teško bolesnog pacijenta. Obavljamo oko 70 transplantacija na godinu, ja osobno približno trećinu - dvadeset do 25 transplantacija srca i otprilike isto toliko ugradnji umjetnog srca.

NACIONAL: Kome ste noćas transplantirali srce?
- Gospodinu u šezdesetim godinama koji je imao vrlo tešku bolest srca, tako tešku da smo ga stavili na listu za transplantaciju. No kako nismo mogli dobiti odgovarajuće srce, prije tri mjeseca ugradili smo mu umjetno srce. Ono mu je pomoglo da se oporavi od teškog šoka i noćas kad se pojavilo prikladno novo srce za njega, odstranili smo umjetno. Operacija je prošla bez problema.

NACIONAL: Kad ste spomenuli umjetno srce, može li ono na dulje vrijeme zamijeniti ljudsko?
- Kad govorimo o umjetnom srcu, postoje razne vrste pumpa i umjetnih srca koji se danas dnevno koriste u Americi. Rezultati su sve bolji. Osim u Klinici Cleveland umjetna srca ugrađuju se u još dvije američke bolnice no ipak ne često. Tehnologija je sve bolja, pacijenti žive duže, no takve operacije doista zahtijevaju ekspertne timove i investicije koje su puno veće nego u robotskoj kirurgiji.

NACIONAL: U Kliniku Cleveland dolaze i bolesnici iz Hrvatske. Je li teško organizirati dolazak u Kliniku Cleveland i koliko stoje operacije?
- Doći u kliniku na operaciju srca relativno je jednostavno. Ljudi koji su dosad dolazili trebali su kompleksnije operacije, visokog rizika, koje nije bilo lako napraviti u Hrvatskoj niti u Europi. Takvi pacijenti obično najprije traže stručno mišljenje. Postupak je jednostavan: nakon kontakta telefonom ili e-mailom, obično tražimo uvid u medicinsku dokumentaciju. U slučaju da je operacija indicirana, tada Klinika Cleveland sa svojim Međunarodnim uredom pomaže pacijentima u organizaciji dolaska i boravka u Clevelandu. Operacije su sada s jakim eurom vrlo konkurentne u odnosu na one u Europi. Cijene liječenja u SAD-u su posljednjih godina bitno niže od liječenja u europskim centrima. O pojedinačnim cijenama teško je precizno odgovoriti jer ovise o vrsti operacije. No operacije poput bypassa, minimalno invazivne operacije, sve operacije prosječnog rizika, da ih tako nazovem, stoje od 40 do 50 tisuća dolara. Ta cijena uključuje cjelokupni bolnički boravak, dakle operaciju, lijekove, intenzivno liječenje i ostalo.

TIM ROBOTSKE KIRURGIJE Klinike Cleveland; kirurzi, tehničari i sestre specijalno su educirani za robotske operacije kao i sam kardiokirurgNACIONAL: Koliko stoji transplantacija srca?
- Riječ je o vrlo specifičnoj operaciji, a i broj organa je ograničen pa ljudi koji žive izvan Sjedinjenih Država teško dolaze u obzir za transplantaciju. Amerikanca, odnosno njegovo osiguranje, takva operacija stoji oko 250 tisuća dolara. Toliko stoji i strance, ali doista ih jako malo obavljamo. Kad govorimo o međunarodnim relacijama, ovdje dolaze bolesnici iz cijele Amerike i iz cijelog svijeta prvenstveno na minimalno invazivnu kirurgiju, na robotske operacije, ali najčešće za kompleksne visokorizične operacije, po cijenama koje sam već naveo.

NACIONAL: Koliko traje vaš radni dan? Vidimo da ste došli na kliniku u dva ujutro. Kako izgleda vaš život u Clevelandu?
- Život uglavnom provodim u klinici. Ustajem rano, budilica zvoni u 4.15 gotovo svako jutro. Na klinici sam između 5 i pol i 6 sati. Tada imam mir i obavljam znanstvene i administrativne poslove i korespodenciju. Kad počne normalan pogon a to je u 6.30, potpuno sam okupiran brigom oko bolesnika - operacijama, vizitama i konzultacijama koje su iznimno brojne. Operiram svaki dan i u operacijskoj dvorani provedem dnevno desetak sati. Nastojim doći doma prije nego što moje kćeri idu na spavanje, prije 19.30 sati, no moja je supruga svjedok da se to relativno rijetko događa preko tjedna, pa vikende nastojim odvojiti za njih.

NACIONAL: Koliko dugo kirurg vašeg statusa može izdržati raditi takvim tempom?
- Iznenadili biste se, ali životni vijek kirurga je iznimno dug. Neki od najzaposlenijih kirurga koje poznam imali su dugu i plodnu karijeru. Dr. Toby Cosgrove koji vodi cijelu Kliniku Cleveland, a riječ je o jako velikoj bolnici koja zapošljava 36 tisuća ljudi, kardijalni je kirurg koji je prestao operirati u svojoj 66. godini. Napravio je više od 20 tisuća operacija, a cijeli je život radio tempom kojim ja radim, možda i jačim. Još se natječemo tko će ranije doći u bolnicu.

NACIONAL: Zanimljiva je ekipa kirurga Klinike za srce Klinike Cleveland. Nema titula, puno je stranaca. Kako to funkcionira?
- Ovo je institucija u kojoj titule imaju jako malu važnost, gotovo nikakvu. Nema titula, nazivamo se po imenu, svi smo jednaki, svatko od nas ima svoju praksu. Mislim da je to vrlo efikasan način organizacije. Svaki od deset kardijalnih kirurga ima jako dobru reputaciju u SAD-u i poznati su u cijelom svijetu. U našem timu imamo Kanađanina, Južnoafrikanca, Šveđanina, Argentinca, Portorikanca i Hrvata.

NACIONAL: Na jesen iduće godine u Klinici Cleveland otvara se nova Klinika za srce na 11 katova. Što će sve sadržavati i tko će je voditi?
- Nova klinika za bolesti srca i krvnih žila u Clevelandu najveći je američki građevinski pothvat u medicini u SAD-u, investicija od milijardu dolara. To će biti najveći centar za liječenje srca u svijetu koji će imati 16 operacijskih dvorana, kapacitet od 85 kreveta na intenzivnom odjelu, oko 300 kreveta na odjelima. Sve su sobe jednokrevetne s maksimalnim komforom, a sve će biti opremljeno vrhunskom tehnologijom. Sretni smo da se tako nešto gradi u Clevelandu i planiramo se preseliti u novu zgradu krajem iduće godine.

NACIONAL: U Hrvatsku ste, osim na odmor, rijetko dolazili iz profesionalnih razloga. Pozivaju li vas ikad u Hrvatsku da održite neko predavanje o zahvatima koji se ovdje još ne rade?
- Dolazimo u Hrvatsku početkom ožujka sljedeće godine i bit ćemo gosti u Kliničkoj bolnici Dubrava kod prof. Željka Sutlića s kojim već surađujemo. Sa mnom će doći dr. Bruce Lytle, koji će voditi novoizgrađeni Centar za bolesti srca i krvnih žila u Clevelandu, a koji je kardijalni kirurg svjetske reputacije, te još nekoliko kolega koji se bave usko specijaliziranim, novim postupcima u liječenju srca i krvnih žila.

NACIONAL: Što se od toga radi u Hrvatskoj?
- Mislim da se pomalo počinju primjenjivati neke od tehnika u minimalno invazivnoj kirurgiji, pa mislim da u tome možemo pomoći.

NACIONAL: Što vas još danas čeka u bolnici? Kad ćete kući?
- Danas još imam robotsku operaciju jedne mlade osobe koja ima tumor na srcu a koju ću obaviti tijekom jutra. Popodne imam niz sastanaka pa ću vjerojatno doći kući do sedam. Sutra je ovdje Dan zahvalnosti, veliki američki praznik.
Dežuran sam i nadam se da neću trebati doći u bolnicu. Imamo vrlo česta dežurstva, ja primjerice dežuram 10 do 12 dana u mjesecu. Srećom, u dežurstvu mogu biti kod kuće a u bolnicu odlazim samo ako zatreba operirati.

Kako radi kirurški robot

Kirurg sjedi za konzolom, gleda trodimenzionalnu sliku operacijskog polja i upravlja robotskim ručicama preko specijalnih preciznih joysticka. Specijalno osposobljena medicinska sestra može po potrebi mijenjati instrumente na robotovim rukama.

Intervju

Operacija