prof.dr.sc. Branko MarinovićVrhunska medicina i vrhunska tehnologija, bezbolna, potpuno nova i skupa metodologija koja ne koristi kirurški zahvat – tim riječima prof. dr. sc. Branko Marinović, pročelnik Zavoda za kardiologiju i reumatologiju u Klinici za pedijatriju KBC-a Rebro u Zagrebu, opisuje ugradnju tzv. kišobrana u srce djece kod kojih je otkriven nenormalan otvor između dviju srčanih pretklijetki. Radi se o potpuno novoj metodi, koja se i u svijetu primjenjuje svega nekoliko godina, donedavno tek eksperimentalno, a tek u novije vrijeme omogućena je šira primjena ovog nekirurškog načina zatvaranja nenormalnih otvora među srčanim pretklijetkama. Uvođenjem ove tehnologije, kirurški zahvat postao je gotovo nepotreban, a dijete može zdravo otići kući već za nekoliko dana. Nedavno su u KBC-u Rebro otvorena tri kardiološka laboratorija, od kojih je jedan namijenjen za invazivne, odnosno zahvate s ciljem postavljanja dijagnoze, te intervencijske zahvate na dječjem srcu. Mogućnost izvođenja takvih zahvata, kao i postojanje stručnog tima koji će ih moći obaviti, hrvatsku je medicinu još jednom svrstalo u sam svjetski vrh.

“Nenormalni otvori između srčanih pretklijekti”, kaže Marinović, “uzrokuju nenormalno miješanje krvi. Otvor se nalazi na pregradnom dijelu koji dijeli plavu i crvenu krv, čistu od potrošene krvi. Plava, potrošena krv dolazi u srce, a potom ide u pluća da se disanjem izbaci ugljični dioksid i uzme kisik, pa tako pročišćena dolazi u lijevu pretklijetku koja je od desne odvojena pregradom. Kad se u srcu nalazi nenormalan otvor, krv iz lijeve prelazi u desnu stranu srca. Tada srce pokreće dio cirkulacije potpuno nepotrebno, troši svoju energiju neekonomično, a pluća se nenormalno opterećuju krvlju koja je višak. Taj povećani volumen krvi i fizički je težak i preopterećuje pluća, pa dijete teže diše, slabo jede, gubi na težini, zamara se, sklono je infekcijama…”

Do sada je u Hrvatskoj zatvaranje nenormalnog otvora između pretklijetki pomoću kišobrana učinjeno kod troje starije djece. “Unatoč specijaliziranom znanju, iskustvu i dugoj edukaciji”, tek sada smo započeli sa zatvaranjem manjih otvora, i kod sve troje djece zahvati su bili uspješni.” Kristijanu Horvatu iz Osijeka je 17 godina, a Nikolina Berišić iz Zagreba i Barbara Veg iz Slatine imaju 11 godina. Kod njih troje tijekom liječničkog pregleda ustanovljen je šum na srcu, a naknadnim pregledima kao uzrok šuma otkriven je nenormalni otvor između srčanih pretklijetki. Osim Barbare Veg, koja je imala manjih problema, ostalo dvoje djece nisu osjećali teškoće. Barbara je, pak, osjećala stalni umor i bol u prsima, što je i bio razlog njene posjete liječniku, nakon čega joj je ustanovljeno postojanje nenormalnog otvora među srčanim pretklijetkama. Od postavljanja dijagnoze do zahvata prošlo je nešto manje od godinu dana, a novim laboratorijem i daljnjim usavršavanjem liječničkog tima, taj će rok biti maksimalno smanjen.

Otvor među pretklijetkama srca kod ploda u majčinoj utrobi služi za održanje života, a nakon poroda on se zatvori. No kod nekih se ljudi taj proces ne dogodi. “Na tom osjetljivom mjestu, u srcu, kod nekih ljudi i u odrasloj dobi ostaje sićušan otvor kroz koji krvni ugrušak može proći s desne na lijevu stranu, ući u moždanu cirkulaciju i uzrokovati blaži moždani udar ili simptome kraće ošamućenosti, gubitka svijesti… Kod odraslih bolesnika kod kojih se spomenuti simptomi ne mogu objasniti redovito se ultrazvukom pregledava srce, odnosno dio pregrade između dviju pretklijetki, i ako postoji otvor ili ako je pregrada nenormalno pokretljiva, smatra se da se ta dva nalaza mogu dovesti u vezu sa stvaranjem malih ugrušaka koji dospijevaju u krvotok i uzrokuju opisane simptome. I kod odraslih, koji uglavnom nemaju velike otvore, oni se trebaju zatvoriti kišobranom kako bi se izbjegle kasnije komplikacije”, ističe Marinović.

Danas je sustav dječje zaštite tako dobro razvijen da se rijetko događa, odnosno ne bi se smjelo dogoditi, da neko dijete krene u školu, a da mu se takva greška ne otkrije. “Obično te greške izaziva malo simptoma – uglavnom su to pojačano zamaranje i znojenje, blaže tjelesno zaostajanje i sklonost infekcijama gornjih i donjih dišnih putova, dok šum na srcu nije toliko jak. Zato se može dogoditi da se djeca s ovom greškom otkriju tek nakon nekoliko pregleda kod liječnika primarne zdravstvene zaštite, ili tek nakon što kardiolog grešku utvrdi ultrazvučnim pregledom”, objašnjava Marinović. Takav je slučaj i s troje pacijenata kojima su ugrađeni kišobrani i koji su nakon zahvata nastavili uobičajeni, ali sigurniji život jer im srce više neće praviti probleme.

Iako zahvat ugradnje kišobrana izgleda jednostavno, ustvari je vrlo složen proces koji se godinama ispitivao, a i danas se o rezultatima raspravlja na kongresima liječnika, koji ističu prednosti ove metode nad operacijom. Naime, ugradnja kišobrana u srce u razvijenom je svijetu uglavnom zamijenila kirurške zahvate, ali ih ipak nije nadomjestila. “Kirurgija se primjenjuje i dalje – ako je otvor preširok da bi ga kišobran mogao pokriti ili ako su rubovi otvora tako blizu vitalnim dijelovima u srcu da bi preveliki kišobran ometao njihovu funkciju – npr. ulaz krvi, pokrete srčanih zaliska i slično. Stavljanje kišobrana u tom bi slučaju bilo rizično. Kišobran se najčešće i najlakše postavlja kod manjih i srednje velikih defekata na srcu, čiji su rubovi takvi da se umetak na njih može sa svih strana čvrsto prihvatiti i zadržati u tom položaju do potpunog prerastanja tkivom organizma. Dakle, za veće otvore još uvijek se primjenjuje operacija, a na manje i srednje danas se stavlja kišobran. Govoreći u milimetrima, sve što je šire od šest do osam milimetara je velik otvor, do 15 milimetara je manji, od 15 do 25 je srednje širok otvor, a iznad toga je velik otvor.”

Doktor Marinović detaljno je opisao proces ugradnje kišobrana, koji su izveli na troje mladih pacijenata. “Kroz jednu rupicu na koži prepone, ne širu od četiri ili pet milimetara, uvede se punkcijska igla kroz koju se postavi tanka žica. Igla se odstrani, a preko žice vodilice uvede se cjevčica ili kateter do desne srčane pretklijetke, te kroz nenormalni otvor do lijeve pretklijetke. Širina otvora izmjeri se posebnim elastičnim balonom koji se polako puni kontrastom kako bi se na njegovoj konturi ocrtao usjek koji označava širinu rubova. Sve se prati i provjerava ultrazvučnom sondom koja se uvodi u jednjak, koji se nalazi neposredno iza srca. Potom se izabere odgovarajući dvostruki kišobran izrađen od dakronskog platna, pričvršćenog na nosive nožice od posebne legure, kojih ima četiri ili šest. Sićušne opruge omogućuju sklapanje dvaju kišobrana i njihovo ulaganje u poseban uski plastični ovitak. Kišobranski je umetak na središnjem mjestu povezan preko sigurnosnog spoja s posebnim kateterom za uvođenje i postavljanje. Usmjeravanje prema srcu postiže se ulaganjem u širu dugačku cilindričnu uvodnicu, kojom se prolazi kroz otvor u pregradi do lijeve pretkomore. Tada se oslobodi najprije kišobran s lijeve strane srčane pregrade, a potom i s desne, tako da se unutar priljubljenih površina nalazi raniji otvor. Postupak se provjerava rendgenski i ultrazvukom u boji, i tek kad smo posve sigurni da je sve u redu, da su kišobrani na mjestu, otpuštamo sigurnosni mehanizam. Kišobrani ostaju trajno unutar srca, čime je greška otklonjena, a dijete više nema smetnji.

Kišobrani koji se umeću u srce napravljeni su od specijalnog materijala koji je desetljećima provjeravan. “To je poseban dakronski materijal koji je u kirurgiji ispitan prije više od 30 godina, a novi materijali ispituju se i danas. On služi za zatvaranje različitih nenormalnih otvora kod izravnog šivanja defekata, vrlo je kompatibilan organizmu, ne izaziva reakcije odbacivanja i potpuno zatvara defekte. Nakon što su postavljeni u srce, kišobrane preraste novostvoreno tkivo. Materijal hvata krvne elemente, trombocite koji tu zapinju kao u mrežicu, tamponiraju i ispunjavaju porozne, propusne površine platna. Na trombocite se nataloži fibrin i drugi krvni elementi, koji s vremenom posve prekriju to platno kao novo tkivo koje proizvodi sam organizam”, objašnjava Marinović.

Ipak, zatvaranja nenormalnih otvora ne rade se kod sasvim male djece. “To se ne radi ni u svijetu jer ti defekti u pravilu nisu hitna stanja”, kaže Marinović. “Oni ne moraju izazvati mnogo smetnji kod djeteta, tako da se oni u pravilu kasnije i otkriju, kao što je bio slučaj i s troje pacijenata koje smo sanirali. Obično se zahvati kišobranom rade u djece koja su teža od deset ili petnaest kilograma, dakle, svakako u dobi iza dvije ili tri godine života.” Iako je dr. Marinović vrsni kardiolog i pedijatar, pa iako su i djeca bila u starijoj, adolescentskoj dobi, na Rebro su doputovali stručnjaci iz Njemačke koji su asistirali pri zahvatu. “Radili smo to uz pomoć njemačkog centra Olgahospital iz Stuttgarta, gdje smo bili na edukaciji o neoperacijskom zatvaranju nenormalnih otvora u srcu. Njihova je ekipa došla u Zagreb prvi put u listopadu ove godine, a predvodio ju je profesor dr. Frank Uhlemann. Osim mene, zagrebački tim sastoji se od vrsnih stručnjaka pedijatrijskih kardiologa: prof. dr. Ivana Malčića, dr. Zdravke Gjergja, dr. Dalibora Šarića, zatim anesteziologa i osoblja kardiološkog laboratorija”.

Iako zagrebački tim ima iskustvo iz inozemstva, i iako se nisu očekivale komplikacije tijekom zahvata, operacijska sala bila je na tzv. kirurškom stand-by-u: tijekom ugradnje kišobrana u njoj se nije operiralo, ali je bila pripravna. Sve je prošlo u redu, a roditelji nisu krili oduševljenje što su njihova djeca izbjegla operaciju, a ipak riješila manu koja im je mogla praviti velike probleme. Prije zahvata, roditeljima su objašnjene sve implikacije otvora, načini na koji je to do sada rješavano, kao i što donosi nova metoda zatvaranja otvora. Odmah su pristali na ugradnju kišobrana, a po završetku operacije nije manjkalo izraza zadovoljstva i zahvala liječnicima.

“Ako bi se kišobran postavio krivo”, kaže dr. Marinović, “onda se – ako kišobran nije odvojen od sustava kojim je doveden do srca – on jednostavno uvlači u kateter i ponovno namješta. Ako bi se, pak, dogodilo da je sustav odvojen i izvučen van, a kišobran u srcu nestabilan, dijete se mora operirati. Ali, da se to ne bi dogodilo, izvode se višestruke provjere različitim načinima. Jedan od njih je već spomenuta ultrazvučna provjera stabilnosti. Ona koristi posebnu, ezofadusnu sondu, kojom se nadzire cijeli postupak, a izgleda kao cjevčica za gledanje želuca i jednjaka. Njome se ulazi u jednjak iz kojeg se prati postupak zatvaranja otvora u srcu. Što su djeca manja, i sonda je manja, a što je neki aparat manji i tehnološki zahtjevniji, tim je i skuplji. Ovakva sonda trenutačno stoji 25.000 eura. Ugradnja kišobrana stoji oko 50.000 kuna, od čega na sam umetak otpada 4500 dolara. Cijena je tolika zbog vrhunske kvalitete proizvoda. Po mom mišljenju, dodatni je razlog za skupoću tih naprava činjenica da oni zamjenjuju operacije koje su veoma skupe. Mislim da je u toj cijeni uračunata i cijena razvojnih istraživanja”, kaže dr. Marinović.

Ministarstvo hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata, svjesno da je cijena ovih zahvata vrlo velika, kao i cijena potrebne opreme, pokrenulo je akciju “Kišobran za dječje srce”. Novcem što će ga donirati Ministarstvo planira se nabava okludera za neoperacijsko liječenje nenormalnog otvora između srčanih pretklijetki, te nenormalnog kanala između aorte i plućne arterije (otvoreni duktus Botalli). Bit će nabavljen i uređaj za opću anesteziju, koji je nezaobilazan dio opreme. Ukupno je do sada s nenormalnim otvorom evidentirano 20 djece, a s malim kanalom između aorte i plućne žile 19 djece. “U ovoj akciji djecu su evidentirali dječji kardiolozi u cijeloj Hrvatskoj. Vjerujem da će pacijenata, nažalost, biti i više. Od 0,8 do jedan posto djece rađa se sa srčanim manama, a od njih je oko 15 posto upravo s nenormalnim otvorom između pretklijetki, te osam do 12 posto s otvorenim Botallijevim kanalom, što znači da su to vrlo česte srčane mane”, pojašnjava Marinović.

Dodaje i da će njemačka ekipa nastaviti dolaziti u Zagreb, sve dok zagrebački tim ne stekne dovoljno iskustva i rutine. “Nama za potpuno svladavanje metodologije i samostalan rad ne treba još mnogo, ali nema razloga da uz toliku susretljivost kolega iz Njemačke ne nastavimo zajednički raditi. Ovo još uvijek nije rutinski postupak ni na svjetskim klinikama jer riječ je o vrlo zahtjevnoj tehnologiji i izvedbi koju tek treba dobro savladati ”, zaključio je dr. Marinović.